Telefoonnummer *

Hoe lang  ben je al samen met jouw partner?

Hebben jullie kinderen samen (of uit een eerdere relatie)

Wonen jullie op dit moment samen?

Heb je een plek om 2 uurtjes in de week, privacy te hebben voor jezelf (om bijvoorbeeld te praten via zoom)?

Welk cijfer tussen 1 en 10 geeft je jouw relatie op dit moment

Welk cijfer zou jij jouw relatie willen geven?

Op welk vlak zou jij graag verbetering willen zien (meerdere antwoorden mogelijk)?

Heb je soms de wens de relatie te beïndigen?

Zo ja waarom doe je dat niet?

Komt er fysiek  verbaal of emotioneel geweld voor in de relatie?

Is er bij jou sprake van medicijn gebruik in de vorm van anti depressiva?

Is er bij jou sprake van dagelijks alcohol of drugsgebruik?

Hoe reageer je op irritaties? Ga je in gesprek met je partner of houd je ze voor jezelf?

Ervaar je weerstand om te veranderen in gedrag binnen de relatie?

Hoe verschilt jouw zelfbeeld van het ideaalbeeld dat je hebt van jezelf in een relatie?

Hoe tevreden ben je met de intimiteit in de relatie?

Voel jij genoeg verbinding met je partner of leven jullie wat langs elkaar heen?